江苏省建筑施工特种作业人员考核申请表

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姓名	?	性??别		?	文???化程?? 度		?	贴????? 照 片????? 处
联系 电话	?	专? 业 工? 龄		?	身?? 体 状?? 况		?
身份 证号	?
工作 单位	?						邮编	?
申报特种作业工种			?
工?? ? 作???? ? 经? ? 历	?
声??明?	本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。 ? ? ? ? 申请人：（签字）： ? ????? 年??? 月??? 日 ? ?
审????核???? 意????见	考核基地意见 ? ? ? （盖章）					建设（筑）主管部门 ? ? （盖章）